ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Порядку регистрации
на участие в государственной итоговой
аттестации по образовательным программам среднего общего 
образования, в едином
государственном экзамене
в Архангельской области	

Образец заявления на участие в ГИА в форме ЕГЭ                                          обучающегося, экстерна
	Руководителю образовательной организации 
____________________
	
Заявление	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г	
отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________
Серия					Номер											

Пол:		Мужской		Женский,

Нам	
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе 	Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ	
Русский язык 			
Математика (базовый уровень)			
Математика (профильный уровень)			
Физика			
Химия			
Информатика и ИКТ			
Биология			
История 			
География			
Английский язык (письменная часть)			
Английский язык (устная часть)			
Немецкий язык (письменная часть)			
Немецкий язык (устная часть)			
Французский язык (письменная часть)			
Французский язык (устная часть)			
Испанский язык (письменная часть)			
Испанский язык (устная часть)			
Китайский язык (письменная часть)			
Китайский язык (устная часть)			
Обществознание 			
Литература			
*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» - основного периода и «ДОП» - дополнительные сроки. 
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого: 
        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
      Специализированная аудитория;
     Другие: 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА, ЕГЭ ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

	(				)				-			-			
Контактный телефон

Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Родитель/законный представитель участника ГИА
___________________(_____________________)
«___»_______20__г.
_________________________________________________________________________
*Поле для заполнения сотрудником, ответственным за прием и регистрацию заявлений 
Дата регистрации заявления «____» _____________ 20___ г.
				
Регистрационный номер
Подпись сотрудника, ответственного за прием и регистрацию заявлений
___________________/__________________________________________(Ф.И.О.)

____________